Получить консультацию
Профилактика суицидального и аутоагрессивного поведения подростков и детей.
Поделюсь своим опытом, который приобрел в качестве ведущего группы по «Суицидальному и аутоагрессивному поведению детей и подростков». Контингент дети и подростки возраст которых составил от 11 до 18 лет, находящийся в стационаре реабилитационного центра. 

Аккумулируя опыт, расскажу какие интервенции углубляли контакт, а какие мешали в формирование общей динамики в группе. А также сообщу о сложностях, с которыми я столкнулся, работая с данной возрастной группой.

Дети были с разными историями, психическим и личностным статусом, а также с разной мотивацией и деструктивного поведения.  

Для данной группы я написал программу профилактики «Суицидального и аутоагрессивного поведения детей и подростков» по которой работал более четырех лет. В составление программы мне помогало с одной стороны опыт и практика, а с другой стороны теоретическая часть, которая накопилась в процессе участия в разных конференциях, повышений квалификаций на тему детско-подростковой суицидологии. В связи с этим важно сообщить, что не придумал ничего нового, но в тоже время придал свой гуманистический взгляд на тему детского саморазрушения.

К суицидальному поведению относится: размышления о смерти, смысла жизни пытаясь ответить себе на вопрос ради чего я живу? для чего я пришел в этот мир? (когда подросток в этой рефлексии не находит положительного отклика и остается с этими размышлениями один на один) отвечая на свои же вопросы с негативным оттенком, например: я никому не нужен, жизнь бессмысленна, мне нет причин жить. Суицидальные мысли могут иметь стойкую форму, когда человек решает дилемму умереть или нет, в не редких случаях выявляется навязчивые мысли о смерти. Опасность наступает ровно тогда, когда появляется у ребенка намерение к совершению самоубийства (когда понимает, как он это сделает, в какое время, в каком месте). Во время сомнений умереть или нет, стиль взаимодействия со окружающими у подростка может быть пассивно агрессивным, стремлением к изоляции, эмоциональной и физической дистанцированности от других. В этот период ребенок может выкладывать разные статусы в социальные сети о конце жизни, также делиться депрессивной музыкой на соответствующие темы и состоять в разных «известных» группах в контакте (по понятным причинам не буду их называть). Все же когда подросток принимает решение в сторону смерти, когда он готовит план, как не парадоксально становится радостным в общении, ни с того не сего начинает раздавать дорогие подарки (телефон, ключи, разные гаджеты).  Дополнительный признак, когда ребенок готовиться уйти из жизни.

Аутоагрессивное поведение делится на осознаваемое и неосознаваемое причинение себе вреда здоровья. К неосознаваемым относится: "случайные" систематические переломы (разных конечностей) периодические синяки и ссадины. К ним относится деятельность, которая сопричастна с жизнью и смертью таких как «Паркур» «Зацеперство» систематические драки (после матчей, стенка на стенку). Также легкие и тяжёлые наркотики, алкоголизм, приравнивается к неосознаваемому саморазгружающему поведению.  

К условно осознаваемым механизмам относится самоповреждение острыми предметами, который ребенок наносит себе(насечки) в процессе возникновения внутреннего напряжения. После, внутренняя боль распределяется и становится ситуативно меньше. Данный механизм подросток встраивает в свою структуру опыта пытаясь таким образом справиться со страданием. Опасность заключается в том, что предыдущая глубина, которая ранее приносила успокоения становится недостаточной. И возникает потребность более глубже, сильнее поранить себя- при этом не контролируя уровень нанесения ран на тело, что может привести к госпитализации, инвалидизации и к  летальному исходу.  

Частично разобравшись с данной категоризацией и немного их (упрощая) перехожу к описанию своей работы. Так как вел группу с мальчишками и с девчонками отдельно я, немного и поочерёдно буду рассказывать свои субъективные ощущения.

По наблюдением поделюсь, что мальчики более стеснительнее и испытывающие чувства стыда, вины за суицидальные попытки и аутоагрессивное поведение, чем девочки. На тот момент о их попытках и самопорезах знали все, начиная от соседей заканчивая директором школы. К усугублению фона настроения дополняется нежелание находиться в стационаре, участвовать в групповой работе по суицидальному поведению и неопределённость в дальнейшей семейной перспективе, дестабилизировало их эмоциональное состояние. Мальчики больше скрытны, тщательной обдумывающие свои мысли, планы и действия в отношении суицидов.   

Девочки более импульсивны, демонстративны в аутоагрессивных проявлениях в межличностной коммуникации. Временами проявляли агрессивность жестокость по отношении сверстникам.  Их жестокость в отношении к другим часто имело взаимосвязь в Я-репрезентации. Некоторые получали удовольствия от унижения сверстников и радость при виде крови у себя на венах. Конкуренция в группе девочек за мое винимая ощущалось больше, чем у мальчиков, но иногда фигура в группе менялось от состава участников. Девочки более эмоциональны, ранимы, кокетливей, чаще стремились к телесному контакту, который был не стабильным.

Я поражался, что не смотря на юный возраст, их опыт не соответствовал возрастной периодизацией.  Несмотря на то, что контакт устанавливали деструктивно, а при эмоциональном приближении испытывали спектр параноидных чувств, они были глубоко несчастны своими семейными историями, предательством, отвержением, насилием (физическим, сексуальным, психологическим). Когда у них не было сформировано базовое доверие к миру, родители не смогли осуществить надлежащий уход за ними, и дать им адекватной эмоциональной безопасности, близости. Поэтому они справлялись со страданием так как умели, потому что их не научили по-другому, не показали приемлемый способ обходиться со своими страданиями, не сформировали навык доверительных взаимоотношений.

В связи с этим работа в группе была медленной, аккуратной, осторожной, которая начиналась со следующих ритуалов:

  1. Знакомство(шеринг) дает возможность каждому рассказать о себе, поделиться своим настроением, пожеланием, ощущением.  А также услышать сверстника, у которого есть схожие истории, проблемы, что является поддерживающим фактором в процессе группового пространства.
  2. Выстраивание личностных границ и правил, которые существуют в группе.
  3. Рассказ о конфиденциальности, что само по себе является сложной темой в данной группе и данном месте.
  4. Формат и тема сегодняшней встречи.

Все эти на первый взгляд формальные нюансы давали возможность немного начать выстраивать отношения с группой, с ребятами, которые часто испытывали волнения, страх приходя в данный кабинет.  Тем не менее одна из проблем в формировании доверительных взаимоотношений заключалось не только в их прошлом травматическом опыте, но и еще в том, что я являлся сотрудником центра, где по их фантазиям после  откровений все расскажу психиатру и вместе с ним отправлю  в детское психиатрическое отделение. Данная паранойяльность постоянно являлась неким фоном в данных условиях, иногда у некоторых участников из фона тревога становилась явной фигурой, и тогда мы долго обсуждали о их фантазиях и последствиях. Тогда я вместе с ними исследовал страх быть разоблаченным. При этом я соглашался с тем, что они рискуют, что могут начать мне что-либо рассказывать и начать доверять. Мое уважительное отношение к страху и принятие, снижало уровень подозрительности, в тоже время подпитывал наш контакт.

Мне помогало с ними выстраивать отношения в группе тем,что я интересовался их внутренним миром, без оценок и советов, откликаясь своим переживаниями, эмоциями, поддерживая их историю жизни. Так как их научили себя обесценивать они «очень хорошо» принижали себя в тоже время, не давая возможности разрешить себе получать поддержу.  Одно из самых ценных позиций, которые мне помогало, работая с аутоагрессивными подростками — это отсутствия с моей точки зрения нравоучений по поводу саморазрушения. Когда я им давал не поддельный стимул, что я нахожусь на их стороне, при этом удерживая амбивалентные чувства, они ощущали себя ценными, важными, значимыми, в контакте со мной. Моя поддержка была не в том, что я согласен с их разрушающим паттерном, а в том, что им в правду тяжело и больно сталкиваться с определённой ситуацией. Разделение с ними их болевой зоны (и проживания в здесь и сейчас) давала возможность приобретению у них нового опыта взаимодействия с другим и встречей со своими чувствами. Чаще они не знали как устроен человек, как функционирует на уровне эмоций и здесь я информировал и рассказывал в рамках программы что такое эмоции, личностные границы и многие психологические темы, которые помогали подросткам знакомиться собой.

Часто я встречался с сопротивлением, агрессией, негативизмом, отвержением со стороны участников, иногда этого была так много, что порой в конце группы был истощен, испытывал обиду, разочарование. Но, на провокации я отвечал, спокойно не ругая и не отвергая их как они к этому привыкли. Больше выражал свои эмоции, что с одной стороны доверие прибавлялось, но с другой активизировались примитивные защиты, которые вызывали параноидные аффекты. Создание поля для выражения агрессии, также имел положительный, но болезненный временами эффект. Создавал то пространство, где можно было выражать свои чувства, точно зная, что за это я не буду ругать, стыдить, винить.  

Необходимо отметить, что регулирование процессов установления правил и их исполнений является продуктивной частью контракта в группе. Что дает поле для безопасности и возможности к более полному самораскрытию. За пространственную безопасность отвечал я, закрывал групповой кабинет, регулировал чтобы все интервенции происходили из Я-сообщении в ты высказывание. Занятия в большей части проводил в определенный день, конкретном кабинете и дети знали когда группа начинается и когда заканчивается, четкость и систематизация продуктивно влияло на психологическое психоэмоциональное состояние подростков.

Сложность заключалось еще в том, что группа была не закрытой, так как через некоторое время вновь поступивший мальчик или девочка, принимали участие, тем самым нарушали некоторое доверительное пространство, которое было достигнуто ранее. Еще одна сложность заключалось в том, что некоторые дети покидали группы по разным причинам (кто домой, кто в больницу) тем самым вызывая опасения не только у меня.

На этом мои трудности не заканчивались. Мои личностные сложности, связанные с историей каждого ребенка, которые делились своим одиночеством, несправедливостью жизнью, жестоким обращением со стороны родителя и ненависти к нему и желанием из-за этого наказать родителя самоубийством, вызывали у меня много разных переживаний.  Даже сейчас пишу и ощущаю острую тревогу и импульс спасти подростков, поддержать их, обнять и сказать, что все будет хорошо. С другой стороны, возникает чувства сожаления, горечи о своем бессилии в их историях и временами удавалась делиться своим переживаниями, иногда этого делать не получалось. Само присутствие во время рассказа являлось лечебным и тяжелым одновременно. Когда ребенок делился ситуацией своей жизни, я начинал ощущать ту тяжесть, порой ужас, которую испытывал подросток. Одно из самых продуктивных процессов профилактики суицидального поведения является выражения и рассказ отягощающих историй, не прожитых чувств, связанных с данной историей, которая хранится в душе много лет, не имея возможности «выйти наружу». У некоторых подростков наступало облегчение, но и в тоже время возникало ощущения пустоты, потери чего-то. Чтобы заполнить пустоту у некоторых детей поведение ухудшалась за промежуток отсутствия группы, пустота заполнялось ссорами, провокациями, конфликтами порой самопорезами. С другими удавалось частично выстроить иной паттерн и заполнить пустоту само-поддержкой, новым стилем реагирования в момент внутреннего напряжения. К сожалению, не удавалось в полной мере проработать и заняться длительной психотерапией, касаясь травматических тем, которым важно уделять не менее года интенсивной работы. Так как ощущение пустоты —  чаще ведет к травматическому опыту прикрывая более тяжелые эмоциональные реакция. Для такого уровня реагирования в группе, такой безопасности не было установлено по разным условиям и временным ограничениям.

Конечно, когда ребенок говорит о том, что не хочет жить, вызывает всегда много страха, тревоги и бессилия у родителей, учителей и окружающих. В их желании и потребности умереть, они начинают управлять окружающими становясь всемогущими, что держат в страхе своих родителей, друзей, КДН, Органов опеки и так далее. Какая всесильность в их беспомощности они демонстрируют от страданий, боли и разочарований всеми людьми и своим существованием. Порой рядом с ними я ощущал, что хожу по тонкому льду, который вот-вот сломается и я упаду в низ и утону, как будто не страшно утонуть, а страшно провалиться куда-то. Иногда начиная группу, мне казалось, что мне им дать нечего, они казались мне умнее, сильнее, настойчивее, мудрее, не смотря на деструктивность их мотивов. Часто мне удавалось учиться у них, учиться тому, как они мыслят, как относятся локально к жизни, как принимают решения. Какие выводы делают и гипотезы выдвигают логически обосновав, что невозможно оспорить. После таких мыслей и восхищений их уровня мышления, мне казалось, временами, что у меня появлялись суицидальные- мысли о смысле жизни, в контпереносе испытывая ощущения никчемности и психологического бессилия. Благодаря моему психотерапевту мне удавалась справляться с сложными темами смерти и жизни, соприкасаясь к своей теме и восприятия существования на этой земле. Также они искусно размещали во мне свою злость, раздражение, провоцирую меня на привычный паттерн взаимодействия с ними со стороны взрослых. Это было испытанием для меня, преодолев его я усиливал, углублял контакт с ними. И порой мне хотелось все бросить, закончить группу, отвергнуть их, бросить, выразить злость, агрессию иногда ярость, так как было очень тяжело, но я этого не делал, при этом доказав себе и показывая им свою исключительность, и с другой стороны инаковость в отношении с их аутоагрессивным поведением. Та мысль, что я злился и обижался на них и все же оставался с ними, сохраняя уважение, бережность к ним, вызывали теплые чувства со сторону участников, иногда проявляли слезы (чаще девочки) и проживали свою значимость, хорошость, что формировало эмоциональные более глубокие связи со мной и собой. Эмоциональная привязанность к чему-то или кому-то дает навык коммуницировать в социуме, не оставаясь в одиночестве, что снижает риск суицидальных намерений и мыслей, не считая клинических патологий.

Положительную динамику необходимо закреплять, что также является сложной задачей. Так как порой дети получивший новый опыт взаимодействия со сверстниками и взрослыми, возвращаются в прежнюю среду обитания. Где обесценивания, унижение является нормой и появляется огромный риск возвращения подростка к прежним паттернам поведения, как способ выжать в такой семенной системе. Некоторые законные представители у кого критичность сохраняется удается после реабилитации и работы с психологом встретиться собой, понять ребенка, услышать, чего он хочет сказать своим аутоагрессивным поведением.  В этих случаях, большой процент семей которым удается реабилитироваться и не возвращаться в прежние взаимодействия. Так как причиной суицидов, деструктивных саморазрушающих паттернов всегда кроется в отношении родителей. Хочется сказать крылатую фразу, что все идет из детства.

Завершая свою статью про полученный опыт работая с подростками, я переместился в группу, вспоминая разных ребят, которые цепляли меня, злили, некоторые раздражали, кто-то постоянно обнимался, кто-то, наоборот, избегал объятий, хотя так сильно этого желал. Кого-то я помню сильно и ярко, помню, как зовут, как выглядит, а некоторых даже не помню.  Несколько дней я писал о своем опыте вспоминая моментами как мне было тяжело, наверно, в связи с этим мне хочется сегодня себя похвалить и сказать, что горжусь собой, что я об этом написал и пришла такая мысль поделиться с вами. Очень рад этому. Самоподдержка очень важна в повседневной жизни, и особенно тогда, когда работа ведется с аутограессивными подростками, или умирающими онкологическими пациентами, или с депрессивными клиентами.  Поддержка важна не только внутренняя, но и внешняя, что позволит дальше проводить эффективно психотерапевтическую работу. Писал выше, о том, что удавалась местами у них учиться и сейчас хочется поблагодарить их за то, что приходили ко мне на группу, работали даже тогда, когда им этого сильно не хотелось. Я получил огромный опыт работая с подростками, имеющие сложную жизненную ситуацию. Заканчивая тем, что нахождения рядом с подростками делали меня разным, испытывая гамму чувств хочется закончить метафорой « чаще я ощущал себя как на американских горках, сначала поднимался на самый верх, потом оказывался в самом  внизу, потом поднимался верх останавливаясь в середине».  

Владимир Петросян